致命敌人

• 闻夕felicity

  2021-08-13
  当我和马克在比尔·盖茨位于西雅图的办公室会面时，盖茨说：“人们踊跃投资高效益的市场，因为市场已经在那儿。而对于低效益的事业，人们可能会为此买一份保险，为未来做投资，但事情却不能得到解决。社会主要以这种资本主义方式来配置资源。但这对于真正面临挑战的人来说，没有一点好处。”
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  疫苗不像其他药物，相对而言，疫苗更难制备。治疗胆固醇的立普妥，治疗糖尿病的二甲双胍，治疗抑郁症的“百忧解”，或者治疗勃起功能障碍的“伟哥”，都是维持治疗的药物，生产这些药物就像是在通用汽车公司的流水线上生产一辆雪佛兰。另一方面，疫苗的生产，特别是新疫苗的生产，更像是在加州的农田里种生菜。等到雪佛兰停进你的车库，或者生菜摆上桌，接下来的事情基本会与你的预期相符。但生产汽车比种生菜更容易预测并重复，规模也更可控，种生菜会受天气、土壤、旱涝、昆虫以及该地流行的植物病灾的影响。我们在这里说的，就是化学制剂和基本生物制剂之间的区别，即化学合成和生物生长之间的区别。几十年来，我们一直在细胞培养基内、鸡蛋里或牛犊等动物的皮肤上培养疫苗。生产疫苗的过程中有许多难以控制的变量，非常耗时。大多数流感疫苗的制备需要大量的母鸡去孵化大量的鸡蛋。更加现代的细胞培养技术将种子病毒导入现存的细胞系中，在发酵罐中使其生长，这种方法更迅速、更高效，但依旧属于生物过程。疫苗和维持性药物在制备过程和成分上不同，两者的经济效益也是完全不同的。患者通常余生中每天服用维持性药物，这让制药公司的药物市场稳定且可预测。像癌症这样的非传染性重大疾病，在短期内不能攻克，制药公司知道这类药物会有稳定的市场，而且只要持续垄断药物的专利，就可以要价很高。相比之下，对特定疫苗的需求是不稳定的、不可预测的。等到需要的疫苗获得批准后，再提高产量已为时过晚。2009—2010年H1N1流感大流行期间，美国第二代病例数量在2009年10月达到峰值。疫苗生产量在2010年1月底达到峰值，而这时病例数量已经降至原来的1/6。即使这样，美国的疫苗产量还不到1.25亿剂。所有美国人接种所需的数量远不止于此，若考虑到儿童需要两剂疫苗，数量更加不足。与其他药物一样，在美国制备的疫苗必须经过美国食品与药品监督局授权的临床试验。疫苗开发需经过各种内...
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  与慢性病相比，传染病尤其是通过呼吸道或我们难以察觉的蚊虫叮咬传播的病毒性传染病，会引发恐慌，逼迫我们去理解其科学原理，控制疫情。这就自然而然地导致了难以承受的混乱和冲击。“9·11”事件发生后，有人将少量炭疽粉末通过美国邮政的方式投递给美国国会和公众人物，虽然只造成22例感染，但人们仍花费数十亿美元应对此事，关闭国会大厦对面的哈特参议院办公大楼达数月之久，让该地区的邮件投递陷入瘫痪。而炭疽并不像埃博拉或天花那样人传人，人们不会因为接触感染者就得病。因此，尽管流行病和大流行病从医学角度看十分严重，但我们必须认识到，某些致死性疾病暴发带来的恐慌和混乱远超简单的数据所描述的结果，那些最有可能致命或伤害我们的影响，往往不是令人恐慌或只是令人不适的影响。大流行病可能会引起地区、国家甚至国际贸易的停摆，这样会导致经济混乱，进而导致人们失去对不稳定政府的信任。如果政府的统治一开始就不稳定，大流行病会导致国家失灵，进而催生无政府主义和恐怖主义。大流行病发生的同时，地方病和非传染性疾病仍会影响人类，这些情况联合起来，最终可能会加剧医疗保健系统的负担，甚至使其崩溃。在受2014年埃博拉疫情影响的三个西非国家里，农业歉收、学校关闭、边境封锁，维和部队也撤走了340名志愿者。由于在疫情暴发期间得不到救治，死于艾滋病、结核病和疟疾的人数几乎与死于埃博拉的人数一样多。我们在“9·11”事件以来投入巨大财力和人力去对抗的敌人，可以轻松利用大流行病造成的权力真空。毫不夸张地说，对抗传染病和其他事务一样，是关乎国家安全的大事。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  第三，全球旅行和世界贸易让我们真正实现了全球经济一体化。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  当今世界与一个世纪前大不相同，甚至与25年前相比也极为不同，几乎所有的变化都更有利于微生物而不是人类。第一，公共卫生就其本质而言需要通力合作。社区和国家必须联合起来。全球消灭天花计划之所以奏效，是因为当时的美国和苏联这两个超级大国一致支持。如果没有这两方当中任何一方的努力，消灭天花也就不会成功。当这两个国家起到带头作用，世界上的其他国家都紧随其后，纷纷效仿。自苏联解体后，世界发生了变化。美国非营利组织和平基金会在2016年公布的脆弱国家指数，比1975年的同类研究得出的数据要高得多。现在的国际社会比40年前更难联合起来实现共同目标。如今，世界上有超过40个国家的统治岌岌可危。我们在这里指的不只是非洲国家。在撰写至此时，由于油价下跌，美洲的委内瑞拉和哥伦比亚正处于政治经济崩溃的边缘；巴西总统被弹劾，政府停摆，里约热内卢州宣布处于“公共灾难”状态；波多黎各作为美国的领地，实际上已经破产。所有这些政府管理的混乱都引起公共卫生方面的灾难。国内外恐怖主义是一个持续的威胁，并将长期存在。在撰写至此时，由于巴基斯坦多个地区的极端分子反对脊髓灰质炎疫苗的研究，认为疫苗违背真主旨意，而且是一项密谋人类绝育的研究，多名研究者被谋杀。第二，世界人口数量呈指数级增长，越来越多的人和动物近距离接触。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  在一些情况中，微生物的侵入只是扣动扳机，而“子弹”来自我们自身。微生物引起过度免疫时，会诱发细胞因子风暴而损伤自身。细胞因子是一种小蛋白，能够激活适当的白细胞，让它们迅速到达感染部位并对抗入侵者。细胞因子风暴会引起细胞因子与防御细胞的持续反馈，从而导致气管堵塞和器官功能丧失。我们认为这就是1918年流感病毒导致许多免疫功能强大的年轻人和既往健康人群死亡的原因。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  我们应当明白人类和动物一开始就处于劣势地位。人类作为一个物种，大约每20年繁衍出下一代。相比之下，微生物大约每20分钟就能繁殖一代。以我们的标准来衡量，微生物的进化是超级进化。由此可见，在人类与微生物的这场较量中，我们并不占有战略优势。只要我们接触病原体，其动态就会改变，这让微生物进化变得更加复杂。人类为伐木、种植和狩猎野味，冒险深入热带雨林中微生物的“家”；大量人口聚集在一起；人们在拥挤的环境中饲养数以百万计的猪和家禽；滥用抗微生物药——我们人类正迫使微生物适应持续不断的压力，人类给它们创造的进化机遇远超大自然提供的机会。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  由于我们无法积极主动地处理所有事情，我们提出了包含4个层级的优先顺序。我们认为，这个优先顺序将指导9种不同但相互关联的工作，我们将其统称为危机议程。我们的首要任务是正面对抗那些引发致命大流行病的微生物，或者按照我们的行话来说，就是潜在的大流行病病原体。它们是我们最致命的敌人。我认为只有两种微生物威胁符合这个描述。第一种是流感，这是一种通过呼吸道传播的传染病，可以在短时间内扩散到世界各地，并以致命的力量对人类发起攻击。另一类可能引发大流行病的病原体实际上是数量越来越多的传染性极强的微生物，它们的传播过程更加隐蔽，但同样对全世界人类和动物的健康产生重大影响。它带来了抗微生物药耐药性威胁，也让我们步入“后抗生素时代”有了切实的可能性。我们可以想象一下，未来我们生活在一个更像我们曾祖父母那一辈的世界里，现在我们认为能够治愈的传染病，在那时却会重新带来死亡。第二个优先事项是防止具有高影响力的区域性疫情暴发，例如埃博拉和包括MERS在内的冠状病毒感染，以及SARS、寨卡病毒和其他蚊媒疾病的复发，此类疾病对世界贫困地区造成持续的毁灭性影响，并扰乱国家经济和政府管理的正常秩序。第三个优先事项是防止利用微生物进行故意伤害，防止经过科学研究强化后的微生物不慎被释放到外界，这些微生物经强化后更容易传播，更容易导致死亡或严重疾病，甚至无法通过接种疫苗或使用抗微生物药来预防或控制。这一优先事项涵盖了生物恐怖袭击的议题、值得关注的两用性研究（DURC）以及基于研究的值得关注的功能获得研究（GOFRC）。从我们目前的理解来看，DURC实质上是指那些可以合理预期其使用目的的科学研究，不仅包括有益的目的，也包括通过这种研究可能造成的伤害，不论是故意伤害还是意外伤害。据美国国家卫生研究院称：“美国政府对DURC的监管旨在保护生命科学研究的利益，同时最大限度地降低滥用此类研究所提供的知识、信息、产品或...
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  今天，我们生活在一个即时生产制供应经济体中，几乎没有任何东西是为了将来的销售而储存的，更不用说为了应对危机而储存了，甚至连制造这些关键物资所需的零部件也没有额外的库存或储备。例如，当一场不断蔓延的全球大流行病让亚洲某个城市损失了劳动人口时，那么由这个城市生产的、应对迅速扩散的疫情所需的物资和产品将无法供应，但这些物资又很可能只在该市生产制造。再多的钱也买不到不存在的东西。这就是为什么最近设立的世界银行大流行病紧急融资基金，虽然旨在为应对大流行病提供全球融资，但在全球紧急情况下并不会真正奏效。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  威胁矩阵是一种图表，它能显示出我们所要担心的威胁有哪些。在流行病学中，我们有几种构建威胁矩阵的方法。其中一种方法是，在矩阵中纵轴用于衡量疫情影响风险，横轴追踪疫情出现的概率。这样一来，如果一种病原体会产生巨大影响，但出现的可能性很低，那么它与一种同时具有高影响风险和高出现风险的病原体相比，在矩阵中仍会处于较低的风险象限。还有一种矩阵，我认为它同样重要。在这种矩阵中，横轴追踪致病事件潜在的严重性，纵轴则衡量我们的防备水平。使用这类威胁矩阵，我们可以确定我们遭遇威胁的可能性。不管是什么样的威胁，都可以通过这种方法预测。这听起来很简单，但它涉及很多变量。公共卫生科学是以统计和概率为基础的。但作为普通人，我们不会从统计和概率的角度来思考问题。如果我们真的用这种方式思考，那就不会有人买彩票了。与之相反，我们习惯感性地去思考问题，尤其是关于疾病和死亡方面的问题。因此，我们的个人威胁矩阵可能并不符合我们刚才提到的那些以定量或定性分析为基础的威胁矩阵。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  2015—2016年寨卡病毒在美洲暴发初期，我发现自己屡屡受挫，因为那些从未参与过实际疫情调查的科学家和记者宣称，我们没有证据证明寨卡病毒会引起小头畸形和吉兰—巴雷综合征，而且我们所有的公共卫生建议都没有确凿证据支撑。但根据我的经验，我认为证据是充分而确凿的，任何拖延和不及时回应的态度都是不负责任且不能被原谅的。我和我的同事们经常被政客和媒体批评，说我们“一直在弥补过去的错误”，对此我完全承认。当我们调查某次疫情中的未知传染源或其传播范围时，我们就是在努力弥补过去的错误。如果你是一名领导重大疫情调查工作的公共卫生官员，你必须经常迅速做出决策，采取行动，以防止新增病例甚至死亡病例的产生。你做出的应战策略绝不能出错，因为如果你错了，你的信誉将永远受到挑战。正如比尔·福吉所说，“你必须具备根据不充分的信息做出合理决策的能力”。这正是流行病学调查的本质。重要的是，要让公众理解并且相信，有一群有能力的、满怀奉献精神的流行病学家正在调查疫情，他们会坦诚地告诉你，他们掌握了哪些信息，还有哪些信息是未知的，以及他们为了“拆除水泵手柄”而做了哪些努力。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  正如我们所看到的，实际生活中发生的任何事情都在流行病学家的调查范围内，没有什么限制，一切都可能产生关联。流行病学的调查范围从最私密的、关乎个人的个体生物学，一直延伸到最公开的、影响深远的地缘政治冲突。布雷纳德的调查经历教给我的是，你并非要获知所有答案才能得出那个最关键的答案。像约翰·斯诺一样，在不完全了解有关这个传染病的所有信息的情况下，我们也能阻止传染病的发生或限制疾病的影响。我经常听人说，在没有获知所有信息之前，我们不能采取行动。这简直是一派胡言。我们必须随时做好准备，用我们现有的知识和资源应战，而这一切要从基本的观察开始。我们也的确能够做到这一点！
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  讽刺的是，在9月19日美国疾控中心宣布消息后不久，美国妇产科医师学会就公开猜测疾病是个人卫生问题导致的，建议女性在经期更频繁地更换棉条。结果证明，这完全是个错误的建议。妇产科医师学会建议女性更频繁地更换吸收性强的棉条，会导致女性处于更高的风险中，而不是降低风险。女性更换高吸收性棉条的频率越高，进入阴道的氧气就越多。我从调查中毒性休克综合征的经历中学到的另一个教训是，如果你不知道自己所说的是否正确，那就不要说，或者至少承认你不知道。女性们确实需要关于棉条使用方面合理的、及时的专家建议，所以美国妇产科医师学会认为有必要发表声明，这是可以理解的。但他们从当时掌握的唯一真实信息中可以推导出的结论，应该是建议女性彻底停止使用棉条。著名的美国国家科学院医学研究所（现在称为美国国家医学院）于1981年组建了一个顶级委员会，目的是详细检验中毒性休克综合征研究的各种不同发现，以及明尼苏达等州继续进行的疫情监测的结果。美国国家科学院医学研究所的最终报告证实，我们的研究和疾病监测结果，用他们的话说，才是“黄金标准”。真正重要的是，在接下来的几个月里，所有的美国棉条制造商都对“三州中毒性休克综合征研究”小组的发现做出反应，极大地降低了其高吸收性卫生棉条产品的液体吸收量，随后新增病例数就开始急剧下降。此次中毒性休克综合征的调查，不仅是我个人进行权威流行病学调查和分析的起点，它还让我意识到，研究数据很容易被曲解，形成一种有谬误的科学，而且从多种角度思考问题十分重要。它还教会我，要问正确的问题，以免得到错误的答案。在这次疫情中，我敢肯定的是，美国疾控中心官员发布的关于中毒性休克综合征研究的错误结论，以及女性继续使用高吸收性卫生棉条，导致了更多的女性感染重症甚至死亡。直到今天，我仍在思考，如果当时“三州中毒性休克综合征研究”调查小组的研究发现得到美国疾控中心的支持并向公众发布，那么有多少与中毒性休...
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  我们的研究最终证实了导致中毒性休克综合征的关键因素与棉条的液体吸收量之间的关系，即高吸收性棉条使阴道内氧气的释放增加，增加了金黄色葡萄球菌的数量。当经血被高吸水性材料吸收时，氧气会被转移到阴道。吸收量越大，释放的氧气越多。中毒性休克综合征病例的增加恰好与金黄色葡萄球菌的一种新菌株相吻合，该菌株产生中毒性休克综合征毒素的效率非常高。但更重要的是，高吸收性棉条的材料释放出更多的氧气进入阴道。阴道应该是一个无氧的环境，在没有氧气的情况下，就不会产生中毒性休克综合征毒素。过量的氧气会让细菌转化为微小的毒素“生产工厂”。这些毒素一旦产生，就会通过阴道黏膜（阴道壁的膜）被吸收，直接进入血液。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  作为流行病学家，我们有两个目标。首先是预防。如果事情已经发展到无法防控的地步，第二个目标就是尽量减少疾病和长期残疾的发生。为此，我们部署了一系列医疗对策。我们有几个重要的预防“武器”：卫生设施，包括安全的水和食物，以及安全地清除人和动物的粪便和尿液的方法；疫苗接种；抗感染药物，这些药物可以最大限度地减少疾病、残疾和潜在的感染发生。病媒控制对于减少传播疾病的蚊子、虱子和苍蝇至关重要。还有一些辅助措施，如在医院、疗养院和日托机构中使用消毒剂和防感染用品。还有一些非医疗行为，包括通过教育来让公众改变他们的行为习惯，还有公众宣传和隔离措施。比如，关于性习惯的引导和多人性行为的安全措施指南就是非医疗行为的例子。正如我们在2014年西非埃博拉疫情暴发期间了解到的那样，埃博拉死亡病例的埋葬方式也在发生变化。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  公共卫生的目的不是防止死亡，如果你认为是，从此刻起，请把这种想法抛诸脑后。因为这是不可能实现的。到目前为止，总的出生率和死亡率基本持平，而且未来仍会如此：有人出生，就会有人死亡。公共卫生的工作内容甚至也不是防止所谓的“主要死亡原因”。即使我们真的做到了这一点，仍然会有新的“十大死因”上榜，而且我敢肯定其中的一些死因不会比我们现有的更容易解决。在公共卫生领域，我们一直以来的努力方向都是延缓死亡、减轻病痛，防止那些本可避免的死亡与疾病过早出现。随着医学和公共卫生能力的提高，我们应该不断地重新审视那些难以解决的问题。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  以下这些都是构成公共卫生事件的要素：感染者、细菌、病毒、寄生虫、疾病发源地或发病时间。但如果将这些要素有意或无意地串联起来，它们就开始组成一个完整的事件。这就是我们在公共卫生领域所要做的工作：在这些要素构成一个完整的事件之前，就及时发现它们，并采取势在必行的预防措施，保证这个事件不会发生。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  作为一名公共卫生学院的教授，我经常被学生问到，我们如何才能做好准备来面对流行病和全球性传染病带来的巨大挑战。我的答案是从比尔·福吉的经历中学习。比尔在个人哲学中提出了三条适用于公共卫生的原则，我们都应该遵循这些原则：第一，我们生活在一个遵循因果关系的世界里，尽管有些事情看起来令人困惑，但答案一定存在。第二，了解真相——而了解真相的第一步是想要去了解它，而不是接受任何看似令人满意或接近你自己世界观的说法。第三，万事皆是大家共同努力的结果。除了这些原则之外，我还要补充一点：不管我们愿不愿意，我们都无法置身事外。正如伟大的、有先见之明的微生物学家、诺贝尔奖获得者约书亚·莱德伯格博士警告我们的那样，“昨天在遥远的大陆上引发某个孩子严重感染的微生物，今天就可能传播到你的孩子身上，明天就可能引发全球大流行”。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  流行病学是一门研究群体性疾病的学问，其目的是预防人与动物的疾病。公共卫生有一个与之有所重叠的定义，它指的是为改善特定群体的卫生和健康状况而采取的行动，这个群体可以指明尼苏达州的一个小镇，也可以是非洲大陆甚至全球。我一直把我的朋友威廉·“比尔”·福吉视为英雄，他是美国疾病控制与预防中心的前主任及美国卡特中心的前执行主任，现在是比尔和梅琳达·盖茨基金会的高级会员和顾问，他曾说“公共卫生的目的是促进社会公正”。他进一步解释说：“它的哲学基础是社会公正，它的科学基础是流行病学。”为了更好地阐释这段话的意思，比尔引用了受人尊敬的意大利化学家、哲学家、作家普里莫·莱维的话。莱维的著名回忆录《这是不是个人》（Se questo è un uomo）是有关大屠杀的重要记载之一。莱维说：“当你明知解除痛苦的方式却不作为时，你就成了加害者之一。”莱维这句话最为精辟地概括了我们这个行业的使命。
• 闻夕felicity

  2021-08-13
  性传播疾病不可忽视的另一方面是，强奸也是战争中的一种武器。正常人都会对强奸罪感到震惊，害怕强奸犯中有人患有性病。但纵观历史，强奸也曾被用作恐吓和镇压敌国平民的手段，在当今非洲和中东的冲突中，也可发现强奸被用作一种战略基础。可以说，每个强奸犯都是人类共同敌人的共犯，他们卑鄙胆小、无可救药，而强奸是对人类个体能够犯下的最应谴责的罪行，这是一种反人类罪。