金色牢笼：厌食症的心理成因与治疗

• 闻夕felicity

  2023-09-27
  “他们让我增重，但却没有改变我的想法。”以上这些只是厌食症患者对失败的治疗表示失望的几种说法。这些治疗可能侧重于让他们进食（就像行为矫正疗法所做的那样），或侧重于物理方法（如电击治疗或精神药物治疗），抑或侧重于心理治疗，但却从未触及重要的根本问题。很少有疾病的治疗结果与治疗方法的针对性有如此密切的联系。关键在于，在失败的治疗过程中到底什么地方出了问题，或者什么地方被忽视了。对于厌食症患者的治疗需求，我的概念发生了变化，因为我在咨询中看到许多患者即使接受治疗也没有得到改善，甚至越来越差。心理治疗师的任务很复杂：他必须评估心理学方法与医疗和营养管理的综合运用，在进行个人治疗的同时也要解决家庭问题，以及保证患者与治疗师互动的质量；必须能够从手头的数据中推断出前一位治疗师的理论假设和治疗理念；还需要评估患者和家庭对全面评估和不同治疗方法的反应以及准备情况。之前的治疗忽略了什么或误导了什么，当然是因人而异的。我只想在这里讨论几个反复出现的问题。一个重要的错误来源是，人们经常把注意力放在一些孤立的因素上。人们往往把改变体重当作主要目的，而没有触及更深层次的问题；相反，一些心理治疗师对体重问题持观望态度，不切实际地期望一旦心理问题得到解决，营养状况就会改善。这种乐观主义不仅耗费时间，而且可能是有害的，甚至是致命的。对于一个饥饿的患者，我们无法进行有意义的治疗工作。我告诉前来咨询的患者，在其营养恢复到一定程度之前，我无法对他们的心理状况提出有意义的意见。尽管我一直主张需要一种综合的治疗方法，但我将在本章集中讨论心理治疗过程本身的问题。
• 闻夕felicity

  2023-09-27
  近年来，人们对一种让体重增加的新方式提出了过于积极的主张，并将其传播为一套针对神经性厌食的完整治疗方法。这种方法被称为行为矫正，其基本假设是，拒绝食物是一种需要被改变的习得反应。这种矫正是可以通过奖惩系统来实现的。体重增加可以通过被允许参加期待的活动得到奖励或是得到“正强化”]；而如果体重没能增加，就会被不愉快的事情所惩罚。在威拉的案例中，当她的体重没有增加时，她得到的是每天三次的管饲治疗。现在常见的做法是将新入院的患者安置在一个单独的房间里，不能使用电话、电视或与其他患者或家庭成员接触。医院建立了一个积分系统：每增加一个“约定”单位的体重，患者就可以得到一定的奖励，可以参加想要的活动。如果惩罚情况足够负面，患者可能会不惜一切代价来离开医院。行为矫正的支持者宣扬其优越性，因为它能比其他方法更快实现体重增加。因此，在某种程度上，这种增加体重的方法是万无一失的。这种说法可能是正确的，但这也说明了为什么这种方法经常会引起严重的心理伤害。它的高效反而增加了这些年轻人内心里的动荡和无助感，他们感到自己在被欺骗的状态下放弃了对自己身体和生活的最后控制权。我曾见过一系列因为“好转”出院的患者，可是他们已经变得抑郁，甚至有了自杀倾向，并出现了强迫性的暴食和催吐行为。有一定比例的厌食症患者总是疯狂进食，然后进行催吐。这个现象似乎更经常发生在那些接受过强迫性疗法的人身上。一旦暴食和催吐的行为被用作控制体重的方法，它们就倾向于演变成难以改变的自主症状。随着时间的推移，大多数患者变得非常羞愧，却发现放弃这个恶性循环以及建立对饮食的常规控制是极其困难的。现在，人们对行为矫正的热情并不像几年前那么高涨了。后续的观察表明，行为矫正带来的体重增加往往是短暂的。运用这种疗法的服务机构已经变得很有选择性，只接受那些“自愿”前来并以签订“合同”的方式来增加体重的患者。其他服务机构则会安排家庭工作和对患者的...
• 闻夕felicity

  2023-09-27
  上面的故事说明，神经性厌食的治疗不仅仅是恢复体重。对于体重问题的矫正必须是综合治疗方法的一部分。患者及其家人都需要被告知，神经性厌食不是一个有关体重和食欲的疾病，尽管在外表上看来是这样的。它在本质上关乎内心的疑虑和缺乏自信心。然而，为了找到这些潜在的问题，患者的身体需要处于一个更好的状态。患者通常对需要增加体重这件事感到惊恐万分，所以非常重要的是有效地向他们解释为什么更好的营养是了解他们心理问题的前提。患者还需要确定他们会被提供绝佳的饮食方案，这样可以保护他们免于过快地增长体重或是变得肥胖。过度放任的体系是不利于治疗的，就像威拉曾被暴露在完全失去纪律性的饮食环境那样。但是其他很多患者也报告自己被这样放纵地喂养过，尤其是那些曾经参与通过行为矫正来恢复进食的项目的患者。
• 闻夕felicity

  2023-09-27
  威拉的家庭生活每况愈下，家人为了让她吃饭而争吵不休。她变得更加虚弱，而且感到有些不对劲，觉得她在摧毁自己。最终，她决定去附近城市的一家医院。她想象医院是一个滋养她、让她恢复生命力的地方，能够使她重获新生。“我预见到自己在一个白色的房间里，躺在一张白色的床上，他们会给我带来健康的食物。”她说道。然而事实恰恰相反，营养师问她最喜欢什么食物，在她说自己最喜欢吃冰激凌和蛋糕之后，她餐盘上出现的正是这些食物。她对此感到厌恶。她减掉了更多的体重，降到了68磅（约为30.8千克）。当被建议采用管饲治疗时，她起初对这个想法很满意；随后她就听说了这种治疗有多么痛苦。她感到十分绝望，以至于她开始进食了，并且她被允许自由获得任何她想吃的食物。每当她感到紧张或焦虑，她就会跑到厨房，然后用甜食和冰激凌填满自己。但是这让她感到厌恶，因为这不是她幻想中健康的、能恢复生命力的食物。医院里的工作人员不能理解她对于“好食物”的欲望，他们只是为她能如此快地恢复体重感到欣慰。不到两个月，她就因为“有很大改善”出院了，那时她的体重是96磅（约为43.5千克）。她的父母在接她回家的时候感到欣喜若狂，除了威拉，其他所有人都很开心。她感觉她对自己的饮食已经完全失控了。她持续着难以控制的暴食，紧随着自我诱导式的催吐。不到两周，她的体重又降低了10磅（约为4.5千克），于是她被送到了另一家医院。在那里，她被安排到一个行为矫正项目里，要是她在一天里没能增加到规定体重，她就要被给予三次管饲。在三个月以内，她的体重增长到了105磅（约为47.6千克）。她又一次因为“有很大改善”出院了，即使她已经变得严重抑郁，甚至有了自杀倾向。她觉得在违背自己意愿的情况下被强行喂食显得格外屈辱。她重新开始了先暴食随后催吐的行为。她定期接受一位医生的治疗。在去见医生之前，她会通过大量进食和喝水来达到90磅（约为40.8千克）的体重要求；在体重被...
• 闻夕felicity

  2023-09-26
  厌食症(anorexia)，全名为神经性厌食(anorexia nervosa)，指的是个体通过有意严格限制进食，使体重明显下降并低于正常值而导致生理、社会功能损害的一类精神障碍，为三大进食障碍（厌食症、贪食症和暴食症）之一。厌食症患者体重过低、营养不良，常导致全身脏器出现继发性病症，严重者会因多器官衰竭致死，死亡率高达5%~20%，是精神科死亡率最高的疾病。令人费解的是，患者即使骨瘦如柴，仍然感觉自己胖。他们否认疾病的严重性，拒绝就医治疗，即使在家人的迫使下就医，也很难和专业人员保持持久合作，常会在治愈前脱落。目前精神科也尚无特效药让患者改变饮食习惯、改善营养。以上这些原因均导致厌食症的治疗成为精神科的一大难题。
• 歹眠

  2023-03-01
  许多人说他们感到饱了，他们不需要吃东西，他们已经吃得足够了。实际上，他们痛恨吃得更多，痛恨温暖，痛恨不那么骨感。他们说他们喜欢瘦，但我从许多人那里知道，他们连坐下来都感觉很疼，在学校待上一天都是巨大的痛苦。还有一些人一直感到寒冷，但他们否认这种痛苦的存在。有一件事你不知道，但我可以告诉你，这种痛苦不是解决问题的方法。它让你觉得自己很特别，但它没有给你你真正想要和需要的东西，它不能抹去你不快乐的感觉。你需要感到你是在过自己的生活，感到自己的价值，感到你所做的是你自己真正想要的。你有权做这一切而不感到内疚，无论是你有野心还是在学校做得不够好，或是允许自己成为一个享受生活的人。许多真正困扰你的事情是这样的，你甚至不愿意向自己承认它们的存在。此刻，你对自己如此瘦弱感到非常自豪，以至于你为之牺牲了其他一切。要想恢复健康，你需要新的、更大的牺牲——放弃这种不自然的自豪感，这种自豪感算不上什么成就。p181
• 歹眠

  2023-03-01
  海伦在高中的最后一年的成绩相当高，比以前好，但她还是不满意：“我认为我可以做得比现在更好。”我回答说：……他们觉得自己不是群体中真正的一部分。他们甚至觉得其他人很马虎，不关心重要的事情，或者很冷漠，很粗俗。但这让人身处一个非常孤独的位置，如此努力，做得最好，发现自己很优越，却很孤独。p180
• 歹眠

  2023-03-01
  你为做这件事（吃东西）感到内疚，但你也不知道你自己想做什么。真正困扰你的是，你甚至不知道自己对生活有什么期待，也不知道什么会让你快乐。直到这个疾病显现出来，对食物的思考掩盖了一切。p179
• 歹眠

  2023-03-01
  你害怕做不到你认为自己应该做到的事。你有一种巨大的恐惧，即害怕自己是平凡的，或者是普通的，或者只是不够好。这种奇特的节食方式就是从这种焦虑开始的。你想证明你有控制力，你能做到这一点。它的奇特之处在于，它让你对自己感觉良好，让你觉得“我可以完成一些事情”“我可以做别人微不到的事情”，然后你开始认为你有这些优点，你可以看不起所有人，他们邋遢，没有自我控制和管理能力。这种优越感只有一个问题，那就是它不能解决你的问题，因为你真正想要的是在感到快乐和健康的同时对自己感觉良好。矛盾的是，你已经开始为自己的不健康而感觉良好。p177
• 歹眠

  2023-03-01
  疾病持续得越久，个体就会变得更加孤僻，变得完全自我陶醉的危险也就更大，更容易被离奇、不正常的反刍思维所控制。p122
• 歹眠

  2023-03-01
  只要她身上只有一层皮肤包裹着骨头，她就丝毫不介意别人看到她的裸体。但是现在她变得丰满起来了……她开始觉得自己像个女人，并且希望保持自己身体的私密性。p109
• 歹眠

  2023-03-01
  他们企图把它变成他们自己的城市，但是那只是一个对天堂的拙劣模仿。他们失去了天堂并且想要重建它。他们并非故意拙劣模仿，他们想要逃离苦难，而不是建造它的内核。他们创造了一个物质上美好的城市，那里有丰富的矿石、珠宝和精工细作的手工艺品。但是那里缺乏天堂的本质，那里是荒唐的、可悲的畸形产物。相似地，我想要逃避焦虑、虚无感、分离感、痛苦。神经性厌食不是一个让你自己受苦的尝试，而是一种站在已然堕落的角度，以彰显它的方式重现伊甸园的尝试。伴随着你所感受到的痛苦，伴随着严寒，温暖再次变得更加真切和美好。食物变得更加美味，更加令人满足。所有的事情变得有序、有条理、简洁明了。所有的事情可以被幻想成井然有序的样子。我并不想重新变回小孩，我就是想感受我小时候在那个以我的家为中心的、非社会化的生活中所感受到的。p95，引自 弥尔顿《失乐园》
• 歹眠

  2023-03-01
  我的身体成了纯粹的禁欲和美学的视觉象征，是无可挑剔的。一切都变得非常紧张、非常理智，但绝对是触不可及……饥饿与毒品有同样的效果，你会感觉身处你的躯体之外。你真的就像是脱离了自己，然后你就处于另一种意识状态里，你可以承受痛苦而不做出反应。这就是我对饥饿所做的事情。我知道它就在那里，我可以回忆并把它带到我的意识中，但在那个时候我没有感觉到痛苦。这就像自我催眠。p23
• 歹眠

  2023-03-01
  对于患有厌食症的女孩来说，有任何需求就是失败。瘦证明她已经得到掌控权，甚至可以说是已经克服了对安全、接纳和情感滋养的基本需求……这些以文化为媒介的幻想变成了一种神奇的保护。pxxv 再版序
• 歹眠

  2023-03-01
  虽然社会衡量年轻女性吸引力的首要标准仍然聚焦在其身体上，但体现价值的关键从性特征转移到了体重上……我听到胖女人或仅仅是身材高大的女人被人们贬低，就像人们过去对性活跃的女人所做的评判一样——“没有自制力、没有自尊、贫穷、愚蠢、沮丧、绝望，是个失败者”。瘦似乎取代了贞操成为女性价值的关键，对一个女人道德品质的评估从她何时性括跃转移到了她吃什么。pxxiii 再版序
• 闻夕felicity

  2023-09-27
  这些女性的遭遇和长久患病的悲剧故事说明神经性厌食是种极其复杂的疾病，远不止关于陷入失控的节食。它真正的原因在于，孩子被动地参与生活，只从环境中汲取信息而不主动整合这些信息。他们表面上与父母关系融洽；实际上，他们和父母的关系过于紧密了，丧失了必要的分离、个体化和差异化。这种和谐关系得益于孩子过分的顺从，他们总是融入环境，总是做人们所期望的事情，而这种和谐是以不积极地发展内心的自主性为代价而达成的。因为儿童时期一切都太顺利了，父母会抱有让“正常”发展继续进行下去的预期；随着青春期的到来，他们期待着孩子变得更加“独立”，但是，他们期待的是他们定义的“独立”。在回顾孩子的成长过程时，父母会用看似自责的语气说他们意识到了自己的问题所在，他们没能给孩子灌输独立的想法。当孩子不能再逃避积极的自我主张时，当迎合他人的态度不再适用时，性格内核中的严重缺陷就变得显而易见。这时，减轻体重实现了很多：父母重新变得袒护他们而不再严苛，孩子第一次感受到了自己拥有权利，而且自己说了算。很多厌食症患者用简单的说法解释了为什么他们会抓住疾病不放：“如果我很健康，他们就不会关注我”或“他们就不再会爱我了”。不幸之处在于，这种他们所要求的关注本身就强化了旧有的不正常模式，让真正的独立自主的发展不再可能。疾病持续得越久，个体就会变得更加孤僻，变得完全自我陶醉的危险也就更大，更容易被离奇、不正常的反刍思维所控制。在缺乏有效干预的情况下，长期的厌食症状态可能会永久持续下去。我曾见过四五十岁的女人依旧在自豪地为自己骷髅般的身躯辩护，重复着那句因为觉得饱而吃不下饭的说辞。让这种情况更加复杂的是，饥饿产生严重的生理干扰使得这个状况自我延续。饥饿的有机体就像一个封闭系统一样，无限期地在降低水平维持运作。饥饿对于心理功能也有着显著的影响。这样一来，那些厌食症患者所持有的扭曲观念和他们对食物的反刍性关注就被保持了下来。只...
• 闻夕felicity

  2023-09-27
  在所有的病例中，时间概念都被扭曲了，尽管不同的女孩有不同的体验。乌苏拉不断在预防长胖和推迟进食。她觉得通过保持现在的苗条身材来避免中年的时候变得丰腴、腹部隆起是非常紧迫的事。她会不吃午餐，因为这样在晚餐的时候她可能就不再感到饿了，而且在没有饥饿感的时候进食会违背她的至俭原则。即使她不断地念叨着她有多想增重，即使她知道自己不能以一个孩童的躯体生活下去，她一直设法在较长的一段时间里，缓慢减掉她在几次住院治疗中增长的体重，这就好像总是没有进食的合适时间。
• 闻夕felicity

  2023-09-26
  毫无疑问，这些孩子在身体、物质和教育上都得到了很好的照顾。其中的困境或缺陷在于互动的模式，即所有这些好的事物都不是专门针对儿童自己的需求或愿望而给予的。在现代儿童心理学的思维中，从婴儿出生起就应该考虑其自身对发展的贡献。为了让儿童发展出可靠的自我认同感和有效表达自己的能力，很重要的一点在于，来自婴儿的线索都能得到正确的识别以及恰当的回应，无论是在生理领域还是在智力、社会和情感领域。如果这些最初几乎无法辨别的需求没有被给予肯定和强化，那么孩子长大后就可能会感到困惑，并且不能准确区分各种身体感觉、情感或人际体验。他甚至可能对某种感觉或冲动到底是源于自己内心还是来自外部感到困惑。他可能不觉得自己与他人是真正地分离的，或者在内部冲动或外部要求的影响下感到无助。以上原则适用于发展的所有领域。我们可以在喂食情况下观察到它是如何发挥作用的。一方面，一个善于观察的母亲会在孩子用哭声和行为表明需要食物时及时予以满足，因此孩子会逐渐意识到“饥饿”是一种不同于其他类型需求的感觉。另一方面，如果母亲的反应一直是不恰当的，忽视（饥饿时不喂食）或过分关心（出现任何不适的迹象都会喂食），孩子将无法学会区分饥饿感或饱腹感，或无法区分饥饿与其他不适或紧张。在极端情况下，人们发现极度肥胖的人会被饥饿的恐惧所困扰，而憔悴的厌食症患者则对饥饿的痛苦和严重营养不良导致的其他痛苦后果视而不见，或声称自己浑然不觉。在厌食症青少年的背景中，人们常常发现，由儿童发出的线索没有得到父母的承认或肯定。在这些家庭中，成长和发展被认为是父母的成就，而不是孩子的成就。
• 闻夕felicity

  2023-09-26
  神经性厌食的谜团在于，成功的、运作良好的家庭为何未能向这些孩子传递足够的自信和自我价值感。她们在成长过程中对身体及其功能的概念感到困惑，在身份认同、自主性和控制力方面有所欠缺。在许多方面，她们的感觉和行为就好像她们没有独立的权利，她们的身体和行动都不是自主的，甚至不是她们自己的。她们误解或曲解自己的身体感觉，不现实地看待自己，并且她们受到一种无孔不入的信念的折磨，认为自己是无用的，无法控制自己的生活或者与他人之间的关系。尽管有各种各样的个体特征，但上述的症状是神经性厌食的共同特点，并可以追溯到其生命早期的经历。她们误用进食功能的方式，以及共同的对无法控制自己进食的恐惧，颇为明显地反映出她们的饥饿意识并没有恰当地发展。